7个角度，解读“行刑衔接”助力打击欺诈骗保！

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来源：中国医疗保险

作者：黎展贞 佛山市医疗保障局

加强行政执法与刑事司法衔接是解决我国行政机关与司法机关分离执法体制存在问题的必然要求，为规范行政执法与刑事司法衔接工作，去年国务院公布了《国务院关于修改〈行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定〉的决定》。各地各部门也在贯彻落实过程中，积极探索行之有效的行刑衔接机制和办法。但在具体的落实过程中，仍暴露出一些问题和不足，有待进一步解决和完善。

近日，为完善行政执法与刑事司法衔接机制，加强医疗保障行政部门与公安机关的协作配合，依法惩处骗取医保基金犯罪行为，国家医保局、公安部出台了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》），解决和完善了查处骗取医保基金案件“行刑衔接”中具体的问题。

一、出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出：“要加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。”

2021年4月9日，国家医保局会同公安部、国家卫生健康委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。10月8日，国家医保局出席公安部新闻发布会，通报专项整治行动的有关情况，并回答了记者提问。发布会中通报，专项整治行动启动以来，截至9月底，全国公安机关共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，追缴被骗的医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家，形成了严厉打击诈骗医保基金违法犯罪的强大声势和有力震慑。其中，四川达州“3·01”诈骗医保基金案、河北廊坊“12·20”诈骗医保基金案等一批重大影响案件，极大震慑了此类犯罪。

二、主要内容

《通知》主要规定了查处骗取医保基金案件“行刑衔接”工作的移送范围、移送程序、健全查处骗取医保基金案件协作机制，工作要求等。并附行刑衔接过程中所用到的法律文书，如《涉嫌犯罪案件移送书》《案件调查报告》《涉嫌犯罪案件移送书（回执）》。

三、移送范围

（一）骗取医保基金案件移送涉及违法犯罪主体主要有三类：医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人。此外，《通知》规定了大病保险、长期护理保险、医疗救助等的监管参照执行。

（二）《通知》规定涉及需要移送公安机关违法犯罪行为主要有五种：

一是违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）第二十条规定的行为：“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”。

二是以骗取医疗保障基金为目的，实施了《条例》第十五条情形之一的行为；个人以骗取医保基金为目的，实施了《条例》第四十一条第一款所列三种行为。

三是侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的。

四是泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密构成犯罪的。

五是骗取医保基金案件的其他违法行为。

四、医疗保障行政部门应当履行的职责和义务

根据《通知》规定，医疗保障行政部门应当履行的职责和义务主要包括：

一是医疗保障行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关提前介入，依法采取紧急措施予以处置。

二是医疗保障行政部门移送骗取医保基金的案件，应核实有关情况，并应提出移送涉嫌犯罪案件书面报告。

三是行政执法机关负责人承担的责任和义务，明确了行政执法机关负责人应当自接到移送案件的书面报告之日起3日内作出批准移送或者不批准移送的决定。这里所说的负责人是指行政执法机关的正职负责人或者主持工作的负责人。

五、公安机关应当履行的职责和义务

根据《通知》医疗保障行政部门应当履行的职责和义务主要包括：

一是公安机关对行政执法机关移送的涉嫌犯罪案件必须受理，并在移送书的回执上签字。不得以材料不全为由不接受移送案件，但可以在接受案件后24小时内通知医保行政部门在3日内补正。对于不属于本机关管辖的案件，应当在24小时内转送给有管辖权的机关。

二是公安机关必须自接受移送案件之日起3日内依照《规定》进行审查。考虑到骗取医疗保障基金案件的复杂性，立案审查的期限较《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有所延长，规定你立案审查期限原则上不超过3日，涉嫌犯罪线索需要查证的，立案审查期限不超过7日，重大疑难复杂案件，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。

三是经审查，需要立案的，必须依法立案，并进入刑事诉讼程序；不需要立案的，则要说明理由并告知原移送案件的行政执法机关，并退回案卷材料。

六、建立健全两部门协作机制

一是深化移送案件查办协作。要求建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。

二是建立联席会议和情况通报制度。互通骗取医保基金案件查处以及行政执法与刑事司法衔接工作情况，协调解决工作中存在的问题。

三是健全案件管理和报告制度。建立规范、有效的案件管理制度，加强案件跟踪督办和汇总报告。

四是加强重大案件查办会商。严格依法办案，既要防止以罚代刑，又要防止扩大打击面。

七、查处骗保案件需要注意几个事项

（一）不得以行政处罚代替刑事处罚。《行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十一条规定，行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，不得以行政处罚代替移送。行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前，已经依法给予当事人罚款的，人民法院判处罚金时，依法折抵相应罚金。《通知》规定，移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。目前，法律法规规章对移送公安机关前，医疗保障行政部门是否要先作出行政处罚并没有明确规定。

（二）《通知》规定，公安机关立案后，要加大对骗取医保基金案件查办力度，及时追缴违规使用的医保基金并退回医保基金专户。主动退赃属于法定从宽处罚情形之一。

（三）从诈骗罪犯罪构成及骗取医保基金案件移送情形可见，诈骗罪的主观方面必须是故意，过失不构成犯罪。骗取医保基金犯罪行为均要求以骗取医疗保障基金行为为目的。

（四）骗保未遂，情节严重的，也应当定罪并依法处罚。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》第一条中规定，已经着手实行诈骗行为，只是由于行为人意志以外的原因而未获取财物的，是诈骗未遂。诈骗未遂，情节严重的，也应当定罪并依法处罚。如果情节严重，会比照诈骗罪既遂犯从轻或减轻处罚。也就是说，当事人实施了骗取医保基金支出的行为，情节严重的，即使没有造成骗取医保基金支出的结果，也应当移送公安机关，依法定罪处罚。

（五）诈骗罪的涉案金额及判刑标准规定。根据《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徙刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

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